|
Въведение
Трансплантацията на стволови клетки се препоръчва на някои пациенти с неходжкинов лимфом. Стволовите клетки са незрели кръвни клетки, образуващи се във костния мозък. Те се развиват до зрели кръвни клетки - червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити.
Трансплантацията включва прилагането на химиотерапия във високи дози (понякога заедно с радиотерапия), при която се унищожава костния мозък. Унищоженият мозък трябва да бъде възстановен от трансплантираните стволови клетки
Трансплантатът на стволова клетка може да бъде или:
- Алогенен, при който стволовите клетки са от друго лице - донор. Донорът може да бъде родственик, в идеалния случай близнак, или брат или сестра. Донор на костен мозък може да бъде и друго лице, неродственик, но с тъканна съвместимост.
- Автоложен, при който собствените стволови клетки на болния се вземат преди провеждането на химиотерапия във високи дози и му се трансплантират
 |
Трансплантацията включва прилагането на химиотерапия във високи дози, при която се унищожава костния мозък. Кликнете тук за анимация, обясняваща трансплантацията
 |
|
|
Трансплантатите на стволови клетки при неходжкинов лимфом обикновено са автоложни, въпреки че започват да се прилагат и алогенните трансплантати.
В зависимост от източника на стволови клетки има два вида трансплантация:
Когато костният мозък е разрушен от химиотерапията във високи дози и преди да се възстанови, основен риск е инфекцията. Рисковият период трае няколко седмици, през което време пациентът е в болница. Могат да бъдат прилагани антибиотици и кръвопреливания.
Трансплантации могат да се предприемат при пациенти, при които е налице рецидив на неходжкинов лимфом във агресивна форма, независимо дали е бил индолентен или агресивен при поставяне на диагнозата.
Може да се приложи и при пациенти с агресивен неходжкинов лимфом, които не се повлияват от конвенционална химиотерапия, както и при тези с индолентен неходжкинов лимфом, с цел повишаване шансовете за ремисия. Прилага се също при някои редки форми на неходжкинов лимфом, за които се знае, че са резистентни на химиотерапия.
Трансплантация на периферни кръвни клетки
При трансплантацията на периферни кръвни клетки - най-честата форма на трансплантация на стволови клетки, източник на стволовите клетки е кръвта от кръвообращението, а не костният мозък. На пациентите с неходжкинов лимфом може да бъде приложен или автоложен или алогенен трансплантат на периферни кръвни клетки, в зависимост от това, дали техните стволови клетки са подходящи за транспланиране и дали може да бъде намерен подходящ донор
И в двата случая, първоначално се вземат мерки за произвеждане на по-голям брой стволови клетки за трансплантация, от костния мозък на самия пациент или на донора, които да попаднат в кръвта. Това се постига чрез инжектиране на протеини, наречени растежни фактори, като G-CSF, произвеждан естествено и от организма. Растежният фактор се прилага ежедневно под формата на подкожна инжекция в продължение на 4-5 дни.
За събиране на стволови клетки за трансплантата се използва апаратура, наречена сепаратор на клетки, с която се взема кръв от вена на ръката, извличат се стволовите клетки и кръвта се прелива отново на пациента. Това може да наложи посещения в болницата за по няколко часа в продължение на няколко дни. Процедурата не е болезнена и не изисква обща упойка Извлечените клетки се съхраняват до момента, когато ще бъдат необходими.
За да се избави организмът от останалите в него ракови клетки, пациентът бива подложен на химиотерапиявъв високи дози, понякога с радиотерапия, при което се разрушава костният мозък (миелоаблацио) и се отслабва имунната система (имуносупресия). Лечението отнема няколко дни и се провежда в болница.
След това се извършва трансплантация на стволови клетки, при която стволови клетки, взети
от самия пациент или от донор, се инжектират на пациента, почти винаги през централен източник.
Пациентът остава в болница няколко дни до възстановяване на костния мозък. Тъй като рискът от инфекция е висок през този период, се вземат специални мерки, като антибиотична терапия и специални грижи за пациента. От време на време могат да се направят кръвопреливания.
Когато костният мозък и броят на клетките в кръвта се нормализират, пациентът се изписва от болницата и се проследява като приходящ пациент.
Тази техника дава обещаващи резултати, особено при пациенти с индолентен nнеходжкинов лимфом. За разлика от костния мозък, стволовите клетки могат да се вземат без обща упойка.
Има важни различия между автоложния и алогенния трансплантат на периферни кръвни клетки.
Автоложен трансплантат
На пациентите, чиито стволови клетки са подходящи за трансплантат на периферни стволови клетки, често се назначават химиотерапевтични медикаменти преди прилагането на G-CSF. Това едновременно намалява шансовете за наличие на лимфомни клетки в костния мозък и временно потиска производството на стволови клетки.
Когато костният мозък се възстановява от химиотерапия, броят на стволовите клетки, произвеждани от костния мозък, бързо нараства, стимулиран от G-CSF.
След вземане на стволовите клетки от пациента, те се замразяват криогенно. Пациентът получава химитерапия във високи дози, последвана от реинфузия на предварително събраните стволови клетки.
Тъй като клетките са на самия пациент, рискът от имунна реакция между имунната система на пациента и трансплантираните клетки намалява драстично. Независимо от това, рискът от инфекция по времето на възстановяване на костния мозък остава висок, и е важно този проблем да се обсъди с екипа за лечение на лимфома.
Алогенен трансплантат
Тъй като родственикът или друг подходящ донор не страдат от неходжкинов лимфом, те не се нуждаят от прилагане на химиотерапия преди събирането на стволовите клетки. Събирането може също да бъде направено точно преди пациентът да бъде готов, така че стволовите клетки да са пресни при доставянето им при пациента, което може да стане или в същата болница или в друга болница.
Въпреки че успеваемостта при алогенните трансплантации на периферни кръвни клетки е потенциално
по-висока от тази при автоложни трансплантати, тъй като донорът няма следи от неходжкинов лимфом, рискът за пациентите е по-голям при тази форма на лечение.
Тъй като трансплантираните клетки, независимо колко висока е съвместимостта на донора, не са идентични с тези на пациента, може да възникне имунна реакция. Имунната система cна пациента може да "отхвърли" клетките на донора и да ги атакува, както при инфекциозни бактерии. Още по-важно, пациентът може да развие състояние, известно като "присадка-срещу-приемник", при което трансплантираните имунни клетки атакуват клетките на пациента, които се явяват "чужди" спрямо имунната система на донора. Нелекувано, това състояние може да причини разстройство, кожни обриви и увреждане на черния дроб и може да протече много тежко и дори животозастрашаващо
Съществуват обаче лекарства, с помощта на които могат да бъдат ограничени ефектите на състоянието "присадка-срещу-приемник" и лекарите могат да "пречистят" стволовите клетки на донора от вида Т-клетки за които се счита, че причиняват реакцията, особено ако донорът не е родственик и не може да бъде с близка съвместимост.
Трансплантацията на костен мозък може да бъде автоложна (със собствени клетки на пациента), но обикновено е алогенна (използват се клетки от донор)
 |
|
Трансплантация на костен мозък
Трансплантацията на костен мозък е разновидност на трансплантацията на периферни кръвни стволови клетки. При трансплантатите на периферни кръвни клетки, стволовите клетки се мобилизират от костния мозък към кръвта, откъдето могат да бъдат лесно извлечени. При трансплантатите на костен мозък, стволовите клетки се събират от самия костен мозък, което изисква пълна анестезия и на пациента и на донора.
Трансплантациите на костен мозък при пациентите с неходжкинов лимфом са или автоложни или алогенни, в зависимост от състоянието на болестта, възможностите и опита на центъра за лечение и дали собственият костен мозък на пациента е подходящ за трансплантат и може ли да се намери подходящ донор. Понастоящем трансплантациите на костен мозък се заместват в голяма степен от трансплантации на периферни стволови кръвни клетки.
И при автоложната и при алогенната трансплантация на костен мозък, на самия пациент или на подходящ донор се взема около 0.5-1 литър кръв. Тази кръв им се влива отново след вземането на костния мозък.
При действителната процедура клетките се събират от костния мозък от тазовата кост под обща упойка, и костният мозък се съхранява до използването му. Пациентът обикновено престоява в болницата до другия ден. Тъй като процедурата е нелека, независимо дали се касае за пациента или за подходящия донор, източник на стволови клетки, тя обикновено се извършва само при пациенти под 65 години в добро състояние.
За да се освободи организмът от всякакви останали ракови клетки, пациентът се подлага на химиотерапия във високи дози, понякога комбинирана с радиотерапия, които унищожават костния мозък (миелоаблацио) и намаляват защитните сили на имунната система (имуносупресия). Лечението отнема няколко дни и се провежда в болница.
След това се извършва трансплантацията на костен мозък, при която костният мозък, взет от самия пациент или от донор, се инжектира на пациента, почти винаги чрез централен източник.
Пациентът остава във болница няколко седмици до възстановяване на костния мозък. Тъй като рискът от инфекция през този период е висок, се вземат специални мерки, в това число антибиотици и специално обгрижване на пациента. От време на време се правят кръвопреливания.
Когато костният мозък и броят на кръвните клетки са вече в норма, пациентът се изписва от болницата и състоянието му се проследява като приходящ пациент.
Има някои важни различия между автоложните и алогенни трансплантати на костен мозък, които трябва да бъдат обсъдени с лекуващия екип преди започване на лечението.
Автоложен трансплантат
Въпреки че е по-нормално при пациенти, чиито собствени клетки са подходящи за трансплантация на костен мозък, да бъде приложена трансплантация на периферни стволови клетки, понякога лекуващият екип може да препоръча автоложна трансплантация на костен мозък.
След вземане на костния мозък от пациента, той се замразява криогенно, докато останалият костен мозък се разрушава и пациентите са готови да приемат трансплантата.
Тъй като самите те са източник на костния мозък, рискът от имунна реакция между имунната система на пациента и трансплантираните клетки намалява драстично. Независимо от това, рискът от инфекция през периода на възстановяване на костния мозък остава висок, затова е важно да се обсъдят с лекуващия екип начините за намаляване на този риск.
Алогенен трансплантат
Тъй като източникът на костния мозък е родственик или подходящ донор, вземането на трансплантата се извършва когато пациентът е готов, така че стволовите клетки се инфузират пресни след транспортиране от донора до пациента, който може да бъде в същата или в друга болница.
Въпреки че успеваемостта при алогенните трансплантации на костен мозък е потенциално по-висока от тази при автоложни трансплантати, тъй като донорът няма следи от неходжкинов лимфом, рискът за пациентите е по-голям при тази форма на лечение.
Тъй като трансплантираните клетки, независимо колко висока е съвместимостта с донора, не са идентични с тези на пациента, може да възникне имунна реакция. Имунната система на пациента може да "отхвърли" клетките на донора и да ги атакува, както при инфекциозни бактерии. Още по-важно, пациентът може да развие състояние, известно като "присадка-срещу-приемник", при което трансплантираните имунни клетки атакуват клетките на пациента, които се явяват “чужди” спрямо имунната система на донора. Нелекувано, това състояние може да причини разстройство, кожни обриви и увреждане на черния дроб и може да протече много тежко и дори животозастрашаващо.
Съществуват обаче лекарства, с помощта на които могат да бъдат ограничени ефектите на състоянието "присадка-срещу-приемник" и лекарите могат да "пречистят" стволовите клетки на донора от вида Т-клетки, за които се счита, че причиняват реакцията, особено ако донорът не е родственик и не може да бъде с близка съвместимост.
|
